事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001CA020ADC34C2B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
形質細胞性骨髄腫で入院中の66歳女性の患者。抗癌剤治療の目的で加療中。11/25、Dd療法1日目。主治医指示で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0071CA73190D79E0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
低血糖性脳症で意識レベル低下している患者。就寝前のペン型インスリン皮下注射を行った後、皮膚表面が濡れており、イ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C581571309A3AA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は急性膀胱炎でバナン錠を服用していたが、薬剤が切れた後からはトスフロキサシントシル酸塩錠へ変更の指示が出て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D3EB99CE80E174
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/13より水分バランスはプラスバランスで経過しており、尿量が低下していた。○/17K高値であった。貧血が進行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A7C7F86455989D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
レバミピドとカロナールを1錠ずつ多く内服した可能性があり、主治医報告し夕分のレバミピドとカロナールはSKIPす...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059491C1EE2C06F9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時30分ケモセンターより調剤薬が届いたため看護師2名でPCとレジメンを使用し、点滴のダブルチェックを行う。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0645220A4DA2746E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎血流量量増加目的で、医師がドパミン塩酸塩点滴静注液600mgを2ml/hでオーダー。看護師2名は、初めて使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B5A2FF33EBF369
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事が再開されたにもかかわらず食後の14時に血糖測定をし、食前の血糖測定を実施しなかったインシデントを起こした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C12C9452453487A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/27 13:20頃、救急外来に当該患者が咳嗽を主訴に来院した。私が初期診療を行い、問診・診察の結果緊急性...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DD7939C9305D3B6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は不穏時の指示としてコントミン筋注25mg0.5管を出していた。夜勤の担当者は患者の不穏があり19:05ダ...