事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001CA020ADC34C2B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
形質細胞性骨髄腫で入院中の66歳女性の患者。抗癌剤治療の目的で加療中。11/25、Dd療法1日目。主治医指示で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A4D3F12A698E35
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/20 日勤看護師が薬袋の差し替えのために訪室し、薬袋を確認したところ朝食後薬のプレドニゾロン、バイアスピリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E3C36FBF690B9E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/18朝よりバンコマイシン開始。正しくは1瓶を水で溶き1/4量内服のところ、全量内服させてしまった。 申 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059491C1EE2C06F9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時30分ケモセンターより調剤薬が届いたため看護師2名でPCとレジメンを使用し、点滴のダブルチェックを行う。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0645220A4DA2746E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎血流量量増加目的で、医師がドパミン塩酸塩点滴静注液600mgを2ml/hでオーダー。看護師2名は、初めて使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B28212033D9AFEC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日分の薬袋を看護師で箱にセットし内服管理していた患者。夕食後、患者は当日分の夕食後薬ではなく翌日分の朝食後薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BC19F88273718E7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時の持参薬の返却未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CB44C2470F848AA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3D515A1DD18CC6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時にセフトリアキソンNaオーダあり。トリプルルーメン留置されているが、1本は閉塞している状態であった。 使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB3BBEE24302E49
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の内服確認を行うために訪室すると、内服セットボックスにセットされた当日分の「昼」のベタヒスチンメシルが...