事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
74件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A89E951AA6CC81
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服B管理中。ナースステーションへ歩いてこられ、「薬の袋を開けたら、薬が転がっていって探しても探しても見つから...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0274CBD9A374BA75
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より助産師に「抗生剤3日間出します」と指示あり。オーダー内容を確認後実施した。 翌日切迫早産の患者に抗生剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BC19F88273718E7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時の持参薬の返却未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1401AB6C51A4A866
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時半に保健所の搬送車で療養所へ退院の予定であったが、退院前に持参薬の返却を忘れた。看護助手が、掃除の際に持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H180C8994D661F7EA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
起床時のアレンドロン酸錠３５ｍｇを内服前にカロナール３００ｍｇ内服した。６時２０分頃訪室すると、疼痛のため興奮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A092EF542881013
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急帝王切開後1日目の褥婦。 当事者は夜勤帯で患者を受け持っていた。19時半頃、食事摂取量と内服確認のため訪室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5531A6FB8A1E58
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の内服確認をしていると、昼分のデカドロンを自分で取り出し、内服してしまっていることに気づいた。主治医に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H200F820F55F89988
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レベルＣ看護師配薬で管理していた患者。夕食後に訪室すると自身で朝食後薬のアムロジピン５ｍｇを内服しており空袋が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24010AA13B8358A4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬与薬のために訪室すると、薬ケースにセットしてある薬を患者自身ですでに内服していた。ケースを確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24A579564FF6DA34
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：００ 明日ＥＲＣＰ予定で内服自己管理中の患者。入院時よりワーファリンとアスピリン中止の指示あり。当事者１...
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