事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0071CA73190D79E0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
低血糖性脳症で意識レベル低下している患者。就寝前のペン型インスリン皮下注射を行った後、皮膚表面が濡れており、イ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0161ADCF8A6DC46A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続投与のオノアクトがクランプされていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C581571309A3AA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は急性膀胱炎でバナン錠を服用していたが、薬剤が切れた後からはトスフロキサシントシル酸塩錠へ変更の指示が出て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0274CBD9A374BA75
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より助産師に「抗生剤3日間出します」と指示あり。オーダー内容を確認後実施した。 翌日切迫早産の患者に抗生剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033C2411B13F726B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:00頃キュビシン静注の投与前フラッシュとして生食注シリンジ10mlの投与を他看護師に依頼し、実施したこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A4D3F12A698E35
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/20 日勤看護師が薬袋の差し替えのために訪室し、薬袋を確認したところ朝食後薬のプレドニゾロン、バイアスピリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0629F884D1ECAF9F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
退室時、当該患者の内服の中に他患者の内服が混在した状態で病棟看護師に渡した。その後病棟看護師より連絡があり、上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0689A3F4E9E7D07B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/28に使用したフェンタニルの残薬シリンジの返却忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082EEB7536E463C5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/5 14:00交換予定のビソノテープを6/4 14:00に貼付した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B40D168A271AD55
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:00患者は朝食後薬のセレコキシブ1錠、ラベプラゾール1錠、レバミピド1錠、アナストロゾール1錠を、食事トレ...