事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001CA020ADC34C2B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
形質細胞性骨髄腫で入院中の66歳女性の患者。抗癌剤治療の目的で加療中。11/25、Dd療法1日目。主治医指示で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082EEB7536E463C5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/5 14:00交換予定のビソノテープを6/4 14:00に貼付した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16F26DCB0D901959
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
リツキサン初回投与日注射指示ワークシートにて注射指示のチェックを行ったところ、リツキサンのコメントを確認すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19534B4FED174404
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:36に医師は18:00投与予定であったタゾピペをスルバシリンに変更した。17:49にリーダー看護師が変更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C10D3D5A3E55A16
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者にノボラピット注を毎食前(朝4単位、昼4単位、夕4単位)に投与していた。●/7‐朝6単位へ増量指示となった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D1FF741EB4DEAFC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時 夜勤看護師から、朝食後の内服が残っていると報告を受ける。昼食時に内服の配薬を担当した。 昼食時、配薬し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3247BCC359EB3458
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39023FDD96298632
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医が当日に治療指示を入力、担当看護師より薬剤の調製依頼を調製担当の薬剤師に行ったところ、薬剤の在庫が確保し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41784FCA967BDB2F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アクテムラは生物学的製剤で、発熱・悪心・吐気・頭痛・発疹が発生する可能性があるため、本来は化学療法室で点滴をし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H518E1321512DF94A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
大量服薬にてモニタリング目的で入院している患者。 かかりつけの病院処方の持参薬有、検薬は入院時にされていた。 ...