事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
153件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0071CA73190D79E0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低血糖性脳症で意識レベル低下している患者。就寝前のペン型インスリン皮下注射を行った後、皮膚表面が濡れており、イ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A89E951AA6CC81
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服B管理中。ナースステーションへ歩いてこられ、「薬の袋を開けたら、薬が転がっていって探しても探しても見つから...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A7C7F86455989D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レバミピドとカロナールを１錠ずつ多く内服した可能性があり、主治医報告し夕分のレバミピドとカロナールはＳＫＩＰす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B28212033D9AFEC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日分の薬袋を看護師で箱にセットし内服管理していた患者。夕食後、患者は当日分の夕食後薬ではなく翌日分の朝食後薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F77D4A21595EAED
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤にて左被殻出血患者を受け持った。 患者は22時にグリセリブ、抗生剤、タケプロン、フラッシュ用生食の注射時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FB6E6886121D106
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
91歳、女性。肺炎で入院。寝たきりでADL全介助、自己にて体動されない方。 10時にソルデム3A（ヘパリンNa...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H129383D4BFBB7871
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152C0BD4443C011E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の点滴オーダーの変更あり、看護師Aにより取り揃え、看護師Bにより混注がされた。受け持ち看護師Cがオーダー内容...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17465F27365D825C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17：00 残900mlで線を引き滴下が落ちていることを確認した。 19：00 17時の時から目視で50ml近...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B9A1421E5DF53AD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時ラウンド時に残量と滴下を合わせたがその後残量の確認ができておらず、22時ラウンド時に明日の10時までの持...
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