事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
140件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004AE918B5E15CB0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬より内服していたシクロスポリンの次回処方が処方されていなかったが、 定期配薬の照らし合わせで気づかず、処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011375DE904E4B7E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
該当患者は右中葉原発性肺腺癌 ｃＴ１Ｎ３Ｍ１ｃ であり、入院にて抗がん剤療法であるＣＢＤＣＡ＋ＰＥＭ療法を行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0274CBD9A374BA75
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より助産師に「抗生剤3日間出します」と指示あり。オーダー内容を確認後実施した。 翌日切迫早産の患者に抗生剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H060EE408472B0C99
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／３０、内服レベルＤ管理患者の経管での夕食後薬を投与し忘れた。夕食後薬にアスパラカリウム散とサムスカ顆粒があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0689A3F4E9E7D07B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９／２８に使用したフェンタニルの残薬シリンジの返却忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BA50C1F8652169F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧・脈拍低値あり内服調整中の患者。血圧・脈拍に応じて内服スキップの指示あり。定期内服と頓服で同様の薬剤処方あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC23CD9240B98AD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右下葉肺癌で８／１６に手術し、８／１７にＩＣＵから７階東へ転棟となった患者。 元々胆管癌で膵頭十二指腸切除術後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D4A5A462AA46C09
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１：００ 準夜開始時、日勤者よりＭＳコンチンは明日から内服分の新規処方１４錠、残薬１錠であることを申し送り受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD844083C24237B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬の照合を夜勤リーダーと確認した。２錠を朝・夕内服の指示を見誤って朝に２錠だと勘違いし麻薬を金庫からだし、担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E6308B2ACC07220
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／4夜勤明けの際、塩酸モルヒネ持続投与中の患者の流量・残量のダブルチェックを日勤者とせずに帰宅してしまった...
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