事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0161ADCF8A6DC46A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続投与のオノアクトがクランプされていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02ABE70AD1D1ED0F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
連結管を使用しサブパック３つ連結していたが、最も患者側にあるサブパック（１１／４ １）と記載）が開通されていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06729D8862661227
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＨＤＦの側管からナファモスタットを１２ｍｌ／Ｈ・ＣＶラインよりミダゾラム６ｍｌ／Ｈで投与中、両方の薬剤の残量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072F9E849E131A61
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外科手術後、ICU帰室した患者。 13時帰室しており、昼分のスライディングスケールの指示が入力されていたが、入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0984040228F0863E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小腸穿孔再手術にてICU緊急入室。22：15帰室。 術後持続点滴オーダーなかったため主治医に報告。麻酔科依頼予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E3D515A1DD18CC6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時にセフトリアキソンNaオーダあり。トリプルルーメン留置されているが、1本は閉塞している状態であった。 使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F77D4A21595EAED
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤にて左被殻出血患者を受け持った。 患者は22時にグリセリブ、抗生剤、タケプロン、フラッシュ用生食の注射時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10A7DF6CE903D88D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全増悪により、NPPV装着しICU入室となった患者。 ドブポン2ml／hで使用してるとの送りを受け、注射カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H138462CA7041553F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右蝶形骨髄膜腫に対し、回答摘出後ICU入室した。翌日、全身状態安定し、一般病棟へ転棟した。病棟から持参していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1438BB59F1AA0634
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２回／日のグリセレブ２００ｍｌを３時間で投与した。１５：００代）ＩＣＵ重症指示簿には点滴の投与流量記載がなかっ...
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