事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B75284F0B875C3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
与薬準備の際、一緒に施行し、フェンタニルを10mlシリンジに3A（6ml）吸引しすぐに4ml使用したことは確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293C4EC8796A97F9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後ＰＡＣＵで、退室後の隣の患者のフェンタニルを、誤って投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33AD9CF6BD25990F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者氏名を確認せずに麻薬を持ち出し、使用していたところ、処方箋が別の名前の患者であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A24A707A26D5C2D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急遽手術となり点滴の確認をダブルチェックし抗生剤は手術室に持参した。補液は手術後１本目ソルアセトFと指示があっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E4ECD695DB22992
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸がんに対する腹腔鏡下手術を受ける患者が病棟看護師とともに手術室へ入室した。病棟看護師は手術室看護師にフルマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60D56148A74C6A1C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中にＩＶＰＣＡから麻薬を注入するため、薬剤師と看護師がダブルチェックをしてＩＶＰＣＡに薬剤を充填しようとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66F6122269AEBE3F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の副作用 レベルは室会議で検討 ブリディオン100ｍｇIVし抜管。その後100ｍｇ追加IV.抜管後 15:...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H883BD34D760714BF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前訪問でスルベラゾン（セフェム系）のアレルギーがあることを確認した。術当日の入室前にも担当看護師の間で患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DC1D7691D4689BB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌でダヴィンチ支援下低位前方切除術を受けられた患者。 吻合後、主治医よりヘパリン皮下注を実施しても良いと指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91BAA3B3D8D5FD48
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月中旬午後手術のためベッドで手術室へ送る。手術室より腰部に湿布貼付あり、剥がし忘れていたこと指摘あり発覚し...
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