事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
148件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H012EFFED60080C3D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
蜂窩織炎にて入院の患者。朝夕食後にミノマイシンの内服があるため、酸化マグネシウムは昼と眠前の内服となっていたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0406E704F15BCB97
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃瘻からの経管栄養が指示されている患者で、他スタッフが経管栄養の準備を行った。容器に必要量の製剤が注がれており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05455BB30ED2BD44
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋には頓用と記載あるが、薬袋には記載されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H061A6D4BE23176B3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時にメロペネム0.5g1瓶＋5％糖液100mlキット：50mlのオーダーがされていた。 HD中であったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06F0ACA1AA006A28
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰椎椎間板ヘルニアで入院中の患者。 透析日であり、夕食を19時に延食。受け持ち看護師が夕食配膳しようと病室に向...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E8AA97B2CA52E6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前薬のツムラを貼っている台紙が患者Aと患者Bのものが入れ違っていた。患者Aも患者Bもツムラを内服しているが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A9F412EFBFF4B0D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の内服を準備中、BOXの中に処方にない薬が入っているのを発見した。誰のものか不明なため返納した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C7E768643C62B1A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬を確認中、メトホルミン4錠分2の指示にメトホルミン2錠分2で準備がしてあった。赤ラインは4錠の所だけに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D472293DF430CCE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11／8左右白内障で手術目的で入院。朝食後患者から「朝食後の薬をお願いします。」と発言あり。内服カートを確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EB4432A6230DAF4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／23入院の患者、入院前より朝食後にアルファカルシドールを内服していた。入院後よりフォルテオ処方あり開始とな...
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