事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B66A233EC56AD2E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ワーファリン増量となり、院外処方を医師に依頼したが、院内処方となっていたことに患者帰宅後に気づいた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218A12B679FD943C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後の抗凝固薬投与量がいつもより少なかったため、血液透析回路が凝固してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34C8BA52F8050A8A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
メンテナンス作業後に時刻設定を忘れたため、コンソールが一時使用不可になった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C67EC8E0FE59F9F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７／２８に補液ポンプ制御不良警報の報知発生があり、当日に業者に連絡を取り該当する原因を想定し、解除ができた。７...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63D3DA7AA39CEC1A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了後の体重測定時に目標体重から３ｋｇ以上違った。患者移動後のベッドの体重表記は０にならず、６ｋｇと表示さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H663140C7A24985E8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／29 「この薬がなくなった。」とカルデナリンの殻を持参される。 そのカルデナリンは10／18の透析中に血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66C265906C95F83D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・透析終了後、ＭＥ1が透析装置の洗浄を開始した。（正しい手順で） ・洗浄を入れたＭＥ1はＭＥ2と病棟透析の回収...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9640EB44FC972C94
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
作動不良：使用しないチューブの使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA53D76543EA2D74F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腎不全、溢水の患者。 バスキャスより血液透析している。 生食プライミングであり、返血時生食での返血での手順であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC54095516B1DAF9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日の午後の血液透析治療（オンラインＨＤＦ）が１４：１４に開始になった。２時間１７分経過した１６：３１分に透析...
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