事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20122C90456A8ED5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／5（木）16：30頃、借用器械内のピンが入っているパックに異物が入っていると、手術センター副師長より報告を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28B4BDF777DE5896
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気ができていない。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55F4D11F0BE187CC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＵＳ予定があり、病棟に患者様の呼び出しをし、検査の準備を担当予定ＮＳに依頼した。担当ＮｓがＧＦーＵＣＴ２６０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F4E82DB0D4F233C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃ESD患者の処置中に高周波装置を使用した際に、対極板を貼り忘れていたため通電できずアラームがなり発見した。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6753896FE45F772F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者入室後、器械展開をしていた。展開者が手術室内に胆肝膵鉗子セットがないと気付き、確認したところ収集されていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CC4DE3FD64ABAEF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／23（月）18：20頃、内視鏡センター洗浄室にてファイバー庫を施錠しようとした際、超音波ファイバーの先端に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98940FD35B4908BE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早産児の緊急帝切がある為、入院準備をするように指示を受けて、入院準備を行った。その際、クベースを移動し設置した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE3758071D12878B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
修理を依頼していたベッドサイドモニタが返却されたが、代替機が使用中であったため、後日臨床工学技士が代替機と修理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4C5A8B4401CD40B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜勤務であった。深夜業務として日勤帯の子宮内膜ポリープ切除術の器械展開を実施していた。「NEW ヒステロレゼ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3BEEF70D07BD7B1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
機械出しを担当していた。手術中に追加でケリーが必要となり、外回りにケリーとはさみのセット３点を展開してもらった...
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