事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03CB49C8FB3899EE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の圧立ち上がり時間が医師指示では０．１秒となっていたが実際の人工呼吸器は０．１５秒で設定されていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA81858F83309CD75
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引器（消化器モード）の医師指示と実際の吸引圧が異なっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3ECC79619F420F4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の設定を従圧式のＳＩＭＶ→ＳＰＯＮＴに変更後、従量式のＳＩＭＶにしたことで気道内圧が上昇し皮下気腫が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC21B5274A3188FD6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アクシス上の呼吸器指示と実際の設定の違いがあったことを見落とした。１６時台に医師が呼吸器設定を変更しながら児の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3FF1FA1EBE6CBA3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯勤務開始時の呼吸器点検の際、設定と医師指示が異なっていることを発見する。医師に報告し設定をし直した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF56DEC4352963531
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小児に使用していた呼吸器設定の一部が大人用設定になっているのを発見した。
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