事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件

1/4
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0068ED8C9FD8DE03
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時50分、リハビリ出棟のために、誤嚥性肺炎によりSpO2モニター装着中の患者のモニターをオフにし、看護助手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054CD42F80E923DC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベが脱気されていなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0700B0B04500044A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リブレセンサーを装着したままの患者がいる、どうすべきかと手術室から連絡あり発覚。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E80F67DD2B684BD
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
充電の未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H190DDED78AD4A99C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者入室後、麻酔器の画面がエラー画面になっており使用できない状況であることに気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DF9AE856FCA5E86
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者を15分程度酸素未投与の状態で待機させた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20789F2004A43E6B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯で使用した鉗子を超音波洗浄し、流水洗浄を申し送られた。夜勤帯で流水洗浄した際に、五脚から血液が出てきた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E3246E83E21A3E3
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
加湿器の注射用水が空になっていたまま呼吸器が作動していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35273CF2E7EAD0F6
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者1は当事者2とTHAの器械出しを交代した。 引継ぎの際に、当事者2より、業者器械のネジ2つがスカルペルホ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H392D314624C7EB44
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
側管より抗生剤を点滴する際、輸液ポンプより上にクレンメを設置してしまった。アラームが鳴り、ナースコールあったた...