事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0071CA73190D79E0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低血糖性脳症で意識レベル低下している患者。就寝前のペン型インスリン皮下注射を行った後、皮膚表面が濡れており、イ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H060EE408472B0C99
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／３０、内服レベルＤ管理患者の経管での夕食後薬を投与し忘れた。夕食後薬にアスパラカリウム散とサムスカ顆粒があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H118FD03623E2A433
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
テプレノン細粒の過小内服。新型コロナウイルス感染症の疑いで入院中の患者。内服レベルＤで管理されていた。５／２３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1265C9CC813671B8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後３日目の患者。末梢からビーフリードを投与していた。１０００ｍｌを１２時間で投与する指示であったが、２２時４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H243A426C39CC3D8C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日１回２１時にニュープロパッチ９ｍｇ２枚を看護師にて交換している患者。交換の途中、１枚目の貼付後にトイレコー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26E966C1AD6B6ADB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミリステープの貼り替えを１８時に実施できなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E4C1125B05C6218
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日、患者はイレウス管が抜け、夕からは経口で薬剤を服薬するようになった。看護師は夕方、患者に大建中湯を１包配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42903468FC5A3903
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プロイメンドの点滴が一番目にいくはずだったが、２番目になってしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EDFE1A2947CE4D2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／２３日勤帯薬剤をボックスにセットする際にＰＴＰ包装である寝前のデパケン、夕食後ミノサイクリンがのこっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50111B371ED9EA33
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与 セットの曜日間違い たまたま容量の変更があった
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