事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
50件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072F9E849E131A61
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外科手術後、ICU帰室した患者。 13時帰室しており、昼分のスライディングスケールの指示が入力されていたが、入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B5A2FF33EBF369
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事が再開されたにもかかわらず食後の14時に血糖測定をし、食前の血糖測定を実施しなかったインシデントを起こした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H184E4F8FAAEF1EDF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 スケールに従ったインスリン投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20FB19B66B9A988C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院に向けて、内服薬A管理練習中の患者。次の日の朝に起床時薬があることを夜勤開始前に同職者から声かけされていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23FCCB5F6A098F20
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン管理中の患者。毎注入食前に血糖測定とインスリン投与を行っていた。 昼注入食前にインスリン注射を準備し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C4419C7944174DF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロキソプロフェンNa60mgを朝、昼、夕と3回A管理で内服している患者。 11／25 12時頃に定期内服薬の有...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3247BCC359EB3458
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33BA190C47895CC4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日１９時に医師から指示が出た。メロペネム0.5ｇ＋生食100を本日は１回、明日からは３回（６時、１４時、２２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ABB1A5E13C7C2EA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤者が薬剤カート確認していると、11/2朝分の内服が残っているのを発見。主治医へ電話報告。朝の内服ダイアート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42DF28B43DCA721E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時のデクスメデトミジン静注のシリンジ交換時、開始ボタンを押したがクレンメを開けておらず１０分ほど患者に投与...
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