事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0502CDB4098D7A25
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月1日朝〜3日夕までセフカペン内服の予定であったが10月3日昼に飲みきってしまったと報告あった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DD7939C9305D3B6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は不穏時の指示としてコントミン筋注25mg0.5管を出していた。夜勤の担当者は患者の不穏があり19:05ダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DF5C9C6026F003C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に2種類の抗生剤を側管点滴と側管静注で投与の指示があったが、2種類とも側管静注で投与してしまった。投与後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F889065A40ADE9A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/27就寝前ビソノテープをはがす指示があり。剥がすといつもよりテープが硬いことに違和感あり。剥がしたあとを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76E9027E63063837
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
KCL注20mEqキット「テルモ」 1モル20mL入りの点滴を輸液ポンプを使用せず、自然滴下(指示通りの速度 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2E9A8781E5A7EB6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食が本ルートに繋がれ側管でセフトリアキソンを投与中の患者に対して生食のため本ルートは止めなくてもいいと思い止...