事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22FB4C51334B9601
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者間違い（他の患者の薬が準備されていた） 夕食後内服薬の配薬前のチェックをしようとして患者Aの薬剤ボックス内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293C4EC8796A97F9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後ＰＡＣＵで、退室後の隣の患者のフェンタニルを、誤って投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33AD9CF6BD25990F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者氏名を確認せずに麻薬を持ち出し、使用していたところ、処方箋が別の名前の患者であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4283C4E858AD0F80
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者間違い 退院処方を患者間違いで渡した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H486D31C63ECA72C3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＭＲＩ・ＭＲＣＰ検査のボースデル用紙コップの患者氏名を間違えて記載した。間違いに気がつかず、そのまま渡した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63A06506459FBA3B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴基剤の追加と側管微量静注の開始とを同時に行う際、ベッドサイドに患者の点滴基剤の入ったトレイと他の患者の側管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C572B51F6062173
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の配薬時、食事のお膳に乗せる際、中のスタッフに薬に書かれている名前は、親子で入院している息子の方だよねと確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA74C56AED1AFC03
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時頃患者Ａの薬の差し替えを行った。その後、患者Ｂの薬の差し替えを行った。７時頃患者Ｂよりナースコールがあり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB12985C92D89C721
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aと患者Bは同室で経管栄養を行っていた。本日、看護師は最後に患者Aと患者Bの病室を訪室し栄養剤と薬剤を溶解...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE1C2BC96ADEA25B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を薬袋ごとベッドサイドへ保管し、患者自身で自己管理中の患者が2名いた。2名とも、朝食後から開始の薬があり...
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