事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B34A57C45C1CCC4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H395AD093797DE76D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時にビタメジンとソルデムが混注された点滴が急速落下してることを担当看護師が発見する。本来５００ｍｌを４２ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CB4B9767A13B7F6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急病棟から転入患者のソルアセトＦが２時間で１００ｍｌ急速落下した。２０ｍｌ／ｈの指示であったが、救急病棟から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E9E2E4D30C8F843
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５時頃患者の部屋へ訪室した際、点滴が３時間早く落ちていることに気づいた。投与指示が２４時間の点滴であったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80ECB2B0F05719EC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89F764A09E09BA16
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２：００ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ点滴速度６時間の投与を８３／ｈで滴下調整し、臥位で末梢投与を開始した。１２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91B66818F9BBF3EB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５時に患者の病室を訪室し、点滴を確認する。ソルアセトＦ２１ｍｌ／ｈで投与していたが、滴下が１時間分遅れ、１０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H955964E6A3F11A4B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴本体であるソルデム３Ａ ５００ｍｌ（１２時間で滴下の指示）を９時に交換した後１３時までで４００ｍｌ急速落下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9AE836AA9D078DF9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３：３０ １２時−１８時に点滴が訪室時落ちきっているのを発見する。バイタルサイン著変なし。主治医に報告し点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9FF894C914EC028E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の滴下状況を最終１１：３０に確認し、休憩、外来業務にいき約二時間不在にした。その後１３：３０訪室した際に持...
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