事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082EEB7536E463C5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／５ １４：００交換予定のビソノテープを６／４ １４：００に貼付した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B28212033D9AFEC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日分の薬袋を看護師で箱にセットし内服管理していた患者。夕食後、患者は当日分の夕食後薬ではなく翌日分の朝食後薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H129383D4BFBB7871
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15F431A8D412F38B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３時３０分にＥＳＷＬに出棟する際に、浣腸を未実施であることに気付いた。出棟直前であるが、浣腸未実施であること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43BD20A4BF6D96DD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は１日配薬だった。看護師は夕食後に訪室すると夕食後薬は飲まず翌朝の薬を間違って服用していることに気づく
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53B310E4DE5DB427
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち看護師が朝の薬剤を準備しダブルチェック実施後に薬剤投与を実施した。その後、夕方に終了するはずの薬剤が終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C39CD6DF9330511
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＯＶＩＤ−１９肺炎にてステロイド療法を行っている患者。「朝」にインスリン グラルギンＢＳ注５単位の注射指示あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A3153476CDAC8B6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時分のフェノバールを間違って２０時にも投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DAB55113BB11467
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12月25日 夜勤帯のラウンドにて訪室 本日より薬袋管理のため服薬確認すると朝食後のみ内服のファモチジン・ニフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9323CFF2416E651C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レベルＢ−２（内服後空袋確認）で管理している患者。８／２８朝から２日分朝夕食後でメイラックス１ｍｇを内服してい...
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