事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/5
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0464C3543C4B3618
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキファスト持続皮下注射中。呼吸困難時の早送り実施の際に、シリンジ交換が必要になりポンプにセットを行おうとした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05455BB30ED2BD44
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋には頓用と記載あるが、薬袋には記載されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0689A3F4E9E7D07B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９／２８に使用したフェンタニルの残薬シリンジの返却忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06F0ACA1AA006A28
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰椎椎間板ヘルニアで入院中の患者。 透析日であり、夕食を19時に延食。受け持ち看護師が夕食配膳しようと病室に向...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B75284F0B875C3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
与薬準備の際、一緒に施行し、フェンタニルを10mlシリンジに3A（6ml）吸引しすぐに4ml使用したことは確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D4A5A462AA46C09
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１：００ 準夜開始時、日勤者よりＭＳコンチンは明日から内服分の新規処方１４錠、残薬１錠であることを申し送り受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EC9C41C7DC629BA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血液内科受診後、吸入指示あり内科処置室へ来る。他看護師と、薬剤確認する際にベネトリンの開封日時を確認することを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H108BBA55A82ABB22
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セレコキシブが4錠で処方されていたが処方箋の4錠のところにラインが引いていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H240E0954E435586B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時のｉｎ／ｏｕｔバランス測定の際、計算間違い・見間違いにてマイナスバランスに転じていると勘違いした。一般指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E1347E82C1FE565
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニル０．５ｍｇ／１０ｍｌ ０．１ｍｌ／ｈで皮下持続注射中であった。９／１８ ２２時２５分残量０ｍｌにな...
▲
page
top