事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A543FC4086614D5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸障害と炎症反応上昇のため、抗菌剤をＶＣＭ＋ＭＥＰＭにエスカレーションすることにした。医師１がＶＣＭ投与良を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C7E768643C62B1A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬を確認中、メトホルミン4錠分2の指示にメトホルミン2錠分2で準備がしてあった。赤ラインは4錠の所だけに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152C0BD4443C011E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の点滴オーダーの変更あり、看護師Aにより取り揃え、看護師Bにより混注がされた。受け持ち看護師Cがオーダー内容...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AB1747D042FAD7E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転棟先の看護師が夕食後の配薬をする際に朝食時のエリキュース１錠が薬袋に残っているのを発見する。転棟先の看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CBC67D4C7B975DC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆管炎で入院。86歳男性。 抗生剤の取り揃えで「ワイスタール1g100ml 2袋」の指示であったが、ワイスター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4404E4EF686E6193
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の点滴オーダーの変更あり、看護師Aにより取り揃え、看護師Bにより混注がされた。受け持ち看護師Cがオーダー内容...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CD078F909FFFDBA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前のセンノシド2錠の指示が1錠しか準備されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57C205325904CF1D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰痛にて入院中の患者。眠前薬を確認時、トアラセット3錠×朝夕眠前であったが、準備されていないことに気がつく。看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B5F1C3E26558EA0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９：００ダラキューロ投与１時間前に内服する薬剤のうち、レナデックス錠４ｍｇの錠数が一般指示では５錠、処方指示で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7753CE9F3993BDF9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日昼よりフェロベリン錠6錠分3で処方あり開始。夕食後薬の確認時に1錠しか準備されていない。ダブルチェックして...
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