事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H012EFFED60080C3D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
蜂窩織炎にて入院の患者。朝夕食後にミノマイシンの内服があるため、酸化マグネシウムは昼と眠前の内服となっていたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H141C470082835EEC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルイトラン（利尿薬）、テルミサルタン（降圧薬）が11／10朝から内服中止の指示が出ていた。日勤者から申し送り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23FD8A88C8D1A2EC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時投与指示の点滴が取り揃えされていたため、混注を実施しようとした。ポケットチャートで出力されていたラベルを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E17373A2603686D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アムロジピンの過剰投与につながるヒヤリハット。○/29からアムロジピンを2錠から1錠に減量の指示が出ていた。処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H631D4D92C4C50F23
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・フロセミドの過剰投与（１０ｍｇのところを２０ｍｇ服用した）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6882C62451AE20D7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受持看護師が持続点滴更新のために薬剤確認時、色調の異変に気付き、破棄後のバイアル確認。０．５バイアル混注の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BDB01B1D3F7D718
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビオスリー配合錠の残薬がないことを深夜帯勤務者が発見する。発見した日が午前中での退院であったため、朝食後の内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CB7317EE05B5260
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○/6入院、○/9抗がん剤投与。入院時体重が電子カルテ表紙の体重に反映されておらず、前回入院時の体重70kgで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F45BB584AD9E1FA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬の与薬時にA氏の内服薬にマグミットが付いていた。昨日A氏の部屋持ちであったので、A氏に昼食後薬にマグミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4A1C638101B8362
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルイトラン（利尿薬）、テルミサルタン（降圧薬）が11／10朝から内服中止の指示が出ていた。日勤者から申し送り...
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