事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0391D6C8AF6BE667
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎移植25年目、腎機能低下あり、精査目的で入院中の方。8/5の朝、清掃員の方が患者のベッド周囲で1包化された夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H427C104E5F940D4A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺炎にて入院中の患者。入院以前より糖尿病薬(ジャヌビア、グリクラジド)の内服をしており、入院中は内服を中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C97E7CF43113064
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は就寝前の薬を与薬しよとしたところ薬箱に昼の薬が残っていることに気づく
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6368FEF083CD728C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/25に入院。12/26より持参していたトレシーバーを再開するように日勤看護師にて受けていたが、27日以降...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67D528308AE868FC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々頓用であったが、現在は毎日内服していたヘ゛ルソムラ0.5錠が準備されていなかった。組んだ看護師も、与薬しよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4D043E755369D86
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aは●/30 夕食後にアスパラカリウム1錠を配薬しなかった。看護師Bが翌朝の内服薬確認時、夕食分のアスパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF75F697FC55CDB4C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼のインスリンの有無を見落とし、配膳を行ってしまった。部屋持ちNsが休憩から出て気づき、インスリンを準備。食事...