事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H337B2E251B10AC5B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で点滴の準備をしていた際、DIVにヒューマリンを混注していたが、開封日が記載されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39023FDD96298632
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医が当日に治療指示を入力、担当看護師より薬剤の調製依頼を調製担当の薬剤師に行ったところ、薬剤の在庫が確保し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4629A5131A5067AC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬でブロチゾラム内服中の患者。一包化されていたため、眠前薬をすべて金庫管理としていた。準夜帯翌日の薬を組ん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B8071293F63A50F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シュレッターに置かれていた薬袋の中に薬が残っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H542885B7272C9568
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DIV日中のみの患者。日勤看護師にて10時ルート確保し、ソルデム3A500mlを22時までに合わせていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71C28E8E90873FEC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキシコドンを対象薬としてＤＬＳＴ（薬剤リンパ球刺激試験）検査がオーダーされた。患者検査用に処方した麻薬が外注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75F769A15BD1AF5F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で内服薬準備中、9月23日からの処方がないことに気がつき、総合のBOXを確認するが、なかった。23日は祝日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H981887A3B4518EFA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9月上旬。薬剤部よりアレンドロンの内服日の確認の電 話あり。本人の薬情・お薬手帳を確認すると鑑別内容と内服薬、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E782E400FB78919
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服準備の際に9月24日からのボグリボースが6日分不足と記載されており、薬剤がないままであった。 9月25日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD554235948CCB68
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師は、デエビゴ錠５ｍｇ 1回2錠、1日1回寝る前と登録するところを、1回1錠で持参薬鑑別報告をしてしまった...
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