事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0346A953B40DAB28
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方でボンビバ錠の所、同効薬であるリセドロン錠を誤って調剤。 監査でも見落としてしまい患者へ薬が渡り、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2320B53B06DE19F6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支ファイバーに対しフェンタニル0.1mg1A処方のところ、病棟薬剤師が誤ってモルヒネ塩酸塩注射液10mgを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B940890F74734B3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェノフィブラート53.3mg77錠を調剤すべきところ、間違ってベザフィブラート77錠を調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H460DB67E97D47C09
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソリタT3号輸液200mLのところ、誤ってソルアセトD輸液 500mLで払い出してしまった。 監査した薬剤師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46F952917579DEAC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
リンデロンVGクリーム4本をとるところ、VGクリーム3本とVG軟膏を1本調剤してしまった。その後、監査によるダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CF374A20A503E74
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
オーグメンチン処方のところ、アモキシシリンで調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H765FEBA8911C3A5C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジプレキサザイティス錠2.5mgを調剤するべきところ、ジプレキサ錠2.5mgを調剤してしまい、検薬者が発見した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91EC839738FA5703
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジプレキサザイティス錠2.5mgを調剤するべきところ、ジプレキサ錠2.5mgを調剤してしまい、検薬者が発見した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95F18039856BB70D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方でシロドシン錠の所、誤ってシロスタゾール錠で調剤。監査時に発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H997D5DAB426E2AA8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
塩酸メトクロプラミド注射液10mgのところをブロムヘキシン塩酸塩注射液4mgで調剤してしまった。同職者が気 付...