事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41BFB6EE56DA7362
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
リバスチグミン9mg他内服薬が1日分のみ処方されてい た。 貼付前に処方と、薬剤を確認するが、薬品名のみの確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A114A8E83258E68
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アクトス30mgのところアクトス15mgを調剤した。鑑査者が誤りに気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65AA73E76DCD41C0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格違い調剤 2.5mg⇒5mg
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H682F59ADC55D053E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/22注射セットを行う際、フィジオ35輸液を取りそろえるところ誤って140輸液を取りそろえてセットしてしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H871153DA2907E7DB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラコールNF経腸用液(コーヒー味)200mLを4袋取りそろえるべきところ、ラコールNF配合経腸用液(ミルク味)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F265CFCB652FBE5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレガバリン25mgを調剤すべきところ75mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC79BC8F4B2FAD61D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
リバスチグミンテープ9mgのところ、誤って4.5mgで調剤されていたが、監査で気がつかず、払い出してしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF94297295D57B013
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニゾロン1mg調剤すべきところプレドニゾロン5mgで調剤し処方鑑査で服薬指導前に判明した