事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16F26DCB0D901959
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リツキサン初回投与日注射指示ワークシートにて注射指示のチェックを行ったところ、リツキサンのコメントを確認すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2730C8FECF6B28A1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／29退院患者へ持参薬の中止薬を返し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39341AC9C57E5B6F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
熱中症にて入院中の患者。日中に点滴を実施しており、7月31日はソルデム3A 500mlが本体であり、側管からロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A24A707A26D5C2D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急遽手術となり点滴の確認をダブルチェックし抗生剤は手術室に持参した。補液は手術後１本目ソルアセトFと指示があっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B2606C478E141D4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院薬剤依頼箋の患者氏名と、薬袋の患者名が異なっていることに気付かず、持参薬鑑別をしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H439B5D51882FB456
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別入力の際に患者選択を間違い別患者の持参薬内容を入力してしまった。 その後誤った持参薬鑑別をもとに処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55A81738A29E6126
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
神経因性膀胱のため、当科へ定期通院されている児であるが、膀胱造影・膀胱内圧測定検査のため、通常の診療日ではない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EEC10AAA9A07B3A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
木曜日の夕、眠前に内服予定の薬が金曜日に分包されており、事前に気づいたため、分包し直した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61B28B0E24422CDF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／２５日勤帯で救急病棟より、当病棟に転棟をしてきた。血糖スライディングの注射オーダーと一般指示の単位数が違っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69228C16A7D7A037
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤鑑別に降ろす際、他患者のカルテから鑑別依頼用紙を出してしまい患者間違いのまま薬剤部へ送ってしまった。
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