事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2230915668BA98C1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
S１を4周投与し、今週から2週間は休薬予定であった。 患者にその旨説明して前回の処方をコピーして修正しようとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24010AA13B8358A4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬与薬のために訪室すると、薬ケースにセットしてある薬を患者自身ですでに内服していた。ケースを確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FEF903F31A971CE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿路感染にて入院の患者。7月21日より、持参薬の切り替え処方あり。切り替え時に看護師2人でダブルチェックしてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F3B8880EB203976
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
圧迫骨折にて入院となった患者。持参薬切り替え時、ネキシウム20mgであるが、10mgで処方されており、マグミッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AA820BBA79947CE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間ナースコールを頻回に押すなど不穏のある患者。一般指示では不穏時ハロペリドール１Ａ＋生理食塩液１００ｍｌが指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77FF5F3DE4415281
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中オーダー実施した抗生剤スルバシリンと、帰室後実施予定のオーダー抗生剤セファゾリンが異なる事に、準夜勤帯の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H871DD75D96B85CA8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
即日入院であり持参薬なく主治医より８／２４に臨時でノイロトロピン錠４単位１錠朝食後の処方あり。 ８／２５に持参...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F655C826209DB53
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
FN対応のため、化学療法施行後、d3に持続型のG‐CSF製剤のジーラスタを使用したが、今回は、ジーラスタではな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8D060A8693A71E2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13歳の小児に対して鎮痛薬を処方するときにロキソニンを処方していたが、薬剤師から連絡がありカロナールに変更した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3CA6C7BAE0E0227
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
S１を4周投与し、今週から2週間は休薬予定であった。 患者にその旨説明して前回の処方をコピーして修正しようとし...
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