事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011375DE904E4B7E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
該当患者は右中葉原発性肺腺癌 ｃＴ１Ｎ３Ｍ１ｃ であり、入院にて抗がん剤療法であるＣＢＤＣＡ＋ＰＥＭ療法を行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0161ADCF8A6DC46A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続投与のオノアクトがクランプされていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A4D3F12A698E35
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／２０ 日勤看護師が薬袋の差し替えのために訪室し、薬袋を確認したところ朝食後薬のプレドニゾロン、バイアスピリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B0378B3938B6DDE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後に内服する予定のクラリチンドライシロップ１％が内服できなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H183D28E7334B99B2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／16まで定期処方あり、8／17‐処方切れだったが、8／18‐処方が出ており、8／17の1日分の処方が抜けて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C8A3B5356FE27EA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時半頃昼食前薬の内服確認のために訪室し内服ＢＯＸを見たところ朝食後薬のカルバゾクロムスルホン酸Ｎａ錠３０ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H281925C6F2004C03
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬を配薬する際に、昼食後薬のフロセミドの残薬が合わないことに日勤担当者が気づき、前日の昼食後にフロセミド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ADA4671923D8920
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無呼吸発作予防薬の注射指示が９／２３を最後に切れていたが、当日担当者（医師／看護師）、翌日以降の担当者（医師／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C1304B877D4E27E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理レベルＣの患者であり、看護師にて内服ＢＯＸにセットを行い、患者にて内服を実施している。６／１２日勤にて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F780AAE1EADE78E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
認知機能低下あり内服レベルＤ対応を行っていた患者の、定期の寝前薬であるベルソムラ錠の未内服を発見した。深夜帯勤...
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