事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H053A9F57227A5AF2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニターの未設定
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0670F9C7614D7F54
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
橈骨遠位端骨折の観血的整復固定術でターニケットを使用した。開始時指示の加圧がされたことを確認し手術を開始した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D683257EA5CB79F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者照射のためビームパラメータ読み込み中にエラーメッセージ発生。トモセラピー本体とサーバー間の接続不良によりデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E8FE6EADF10CD8C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析から帰室後、状態把握のため心電図モニター、サチュレーションモニターを装着し、バイタルサイン測定などおこなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H136FDA72F5DED7D0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下痢のため経管栄養にポンプを使用していた。ポンプのアラームが鳴るため訪室すると、電源コードを本体に接続し忘れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EB20597C5DE6AB6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
関節鏡下抜釘術の際、膝の関節鏡操作が終わって、執刀医の医師が関節鏡スコープを外して器械台に返そうとした際に、助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BD8147417FDE1B3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急A型大動脈解離手術中に出血がとまらず、血液を吸引しながら補助循環を導入し、ICUへ移動する必要が生じた。し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H338CD3A3D93D2E01
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後の器械類をカゴに入れ、器械類の上にカップやシャーレ類をのせて洗浄機に入れようとしてかごを少し傾けたところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37719D49D7378260
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８月９日１２時に更新するアミオダロン点滴をミキシングする際に「必ずＰＶＣフリーの点滴セット」を使用することが記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42A0B78EED310A71
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、隣の患者と間違えて持続抗凝固薬のルートクランプした。
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