事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E94AE84BC30753
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
睡眠時無呼吸症候群の患者に対してＣＰＡＰを導入した。しかし処方箋に指定機種名を記載しなかったため、業者による機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20122C90456A8ED5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／5（木）16：30頃、借用器械内のピンが入っているパックに異物が入っていると、手術センター副師長より報告を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28B4BDF777DE5896
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気ができていない。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AEEE348DBCA1A48
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日の透視室での検査の際、患者の体動多くモニターでの観察が不十分」であったため簡易式SPO2プローブ機械を使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42CFBC5B60BB1E4F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダヴィンチ支援下で腎腫瘍摘出術を担当した。 夜勤者が作成したベッドを確認すると、頭側の部品がつけられていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BC0409AF59611DD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２Rで9：00からラパコレを予定されており、夜勤勤務者が部屋の作成を行った。 朝出勤し部屋を確認すると、ストル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F08DD26E71FCB92
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始後、新たに小児開腹コンテナを展開し、カウント中に小児用コッヘルの鈎がないことを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55F4D11F0BE187CC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＵＳ予定があり、病棟に患者様の呼び出しをし、検査の準備を担当予定ＮＳに依頼した。担当ＮｓがＧＦーＵＣＴ２６０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H592BA7242D98DB9B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開腹キューサーを使用するためストック滅菌されているキューサー台を器械台に出した。キューサーの組み立てを行うが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F4E82DB0D4F233C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃ESD患者の処置中に高周波装置を使用した際に、対極板を貼り忘れていたため通電できずアラームがなり発見した。そ...
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