事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H054CD42F80E923DC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベが脱気されていなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0700B0B04500044A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リブレセンサーを装着したままの患者がいる、どうすべきかと手術室から連絡あり発覚。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077A9271396EFBBC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
該当患者がセントラルモニター上で電波切れの表示があったが、指示コメントのモニター不要のみを確認し、患者をセント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D4467BBAA40E068
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用時の廃棄部分が患者の背部にあった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E80F67DD2B684BD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
充電の未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20789F2004A43E6B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で使用した鉗子を超音波洗浄し、流水洗浄を申し送られた。夜勤帯で流水洗浄した際に、五脚から血液が出てきた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218A12B679FD943C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後の抗凝固薬投与量がいつもより少なかったため、血液透析回路が凝固してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34C8BA52F8050A8A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
メンテナンス作業後に時刻設定を忘れたため、コンソールが一時使用不可になった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35273CF2E7EAD0F6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１は当事者２とＴＨＡの器械出しを交代した。 引継ぎの際に、当事者２より、業者器械のネジ２つがスカルペルホ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42C2D52D6D0986F7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
OP患者（全身麻酔）に酸素ボンベを使おうとしたら酸素ボンベが脱気されていなかった。
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