事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0068ED8C9FD8DE03
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時５０分、リハビリ出棟のために、誤嚥性肺炎によりＳｐＯ２モニター装着中の患者のモニターをオフにし、看護助手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03CB49C8FB3899EE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の圧立ち上がり時間が医師指示では０．１秒となっていたが実際の人工呼吸器は０．１５秒で設定されていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ED1516020F9D7A2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅の呼吸器装着して緊急入院した患者。緊急入院時に加湿せず呼吸器に直接回路でつながっていた。呼吸器の架台と、加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H125C6A27C8F76A1A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターのＩＤ入力を間違え、他病棟のモニターに接続してしまった。セントラルモニターに当該患者の名前が表示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H129673D8EC1776BE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トリロジー回路が破損していることを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152CE31CC779F696
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術を終えＰＡＣＵから帰室後、両下肢に装着されているフットポンプのコンセントは挿したが電源をつけ忘れてしまい、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H190DDED78AD4A99C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者入室後、麻酔器の画面がエラー画面になっており使用できない状況であることに気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BAE4B788B637427
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ出棟後人工呼吸器を再接続した際に加温加湿器電源入れ忘れ、約６時間加温加湿していない状態で使用されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DF9AE856FCA5E86
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者を１５分程度酸素未投与の状態で待機させた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H292FC31655231DEE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔科医師よりオノアクト投与中止と酸素投与中止の口答指示を受け実施した。１時間後、麻酔科医師より酸素投与終了の...
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