事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BC19F88273718E7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時の持参薬の返却未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C8A3B5356FE27EA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時半頃昼食前薬の内服確認のために訪室し内服BOXを見たところ朝食後薬のカルバゾクロムスルホン酸Na錠30m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20622F545BB624F1
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨頚部骨折で本日手術予定の患者で手術着に着替える際に身体の観察を怠ってしまったために、湿布を貼付したまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4234CC0A6EFF9DA7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸検査説明を行い、前日、検査食の摂取を伝えた。糖尿病薬は検査当日には内服しないように説明し、帰宅。検査前日、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H482266A81856D7AD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当時者1は日勤帯で受け持ち看護師をしていた。患者はレベルDで内服管理をしており、昼食前に患者に昼食後薬を食後に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H486D31C63ECA72C3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRI・MRCP検査のボースデル用紙コップの患者氏名を間違えて記載した。間違いに気がつかず、そのまま渡した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61B28B0E24422CDF
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/25日勤帯で救急病棟より、当病棟に転棟をしてきた。血糖スライディングの注射オーダーと一般指示の単位数が違っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H675173A458B2678F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服が長期間されていなかったのではないかと不明であった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68893BCB166EF634
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査前に内服薬継続の一般指示があった。患者の床頭台に置いてある説明用紙で朝の内服薬は昼食後に内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74B1D2DCD6D7EF43
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
DDTチームから提案された処方内容を実際に処方しようとしたところ、処方薬が実際処方できないものだった。