事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082EEB7536E463C5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／５ １４：００交換予定のビソノテープを６／４ １４：００に貼付した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206A186267C0604A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己にて剥がす
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23073DDAAAF0A1EE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は内服管理レベルＣ。当事者１は、２０時にホクナリンテープ２ｍｇを左胸部に貼付した。その際、「本人からシャワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H243A426C39CC3D8C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日１回２１時にニュープロパッチ９ｍｇ２枚を看護師にて交換している患者。交換の途中、１枚目の貼付後にトイレコー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H367606CEF5D9DFE0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９：３２に死亡確認。朝１０時頃にエンゼルケア実施し、左背部のフェントステープ１ｍｇ１枚貼ってるのを確認したが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44DF614923DE5ED8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己剥離
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53B310E4DE5DB427
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち看護師が朝の薬剤を準備しダブルチェック実施後に薬剤投与を実施した。その後、夕方に終了するはずの薬剤が終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C60472DBBB5AB3D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方薬管理方法レベルＤの患者。５／６朝食後薬配薬時、前日の朝食後薬のサムスカが薬袋に残っているのを発見する。主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F889065A40ADE9A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10/27就寝前ビソノテープをはがす指示があり。剥がすといつもよりテープが硬いことに違和感あり。剥がしたあとを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BDB01B1D3F7D718
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビオスリー配合錠の残薬がないことを深夜帯勤務者が発見する。発見した日が午前中での退院であったため、朝食後の内服...
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