事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C581571309A3AA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は急性膀胱炎でバナン錠を服用していたが、薬剤が切れた後からはトスフロキサシントシル酸塩錠へ変更の指示が出て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0391D6C8AF6BE667
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎移植25年目、腎機能低下あり、精査目的で入院中の方。8/5の朝、清掃員の方が患者のベッド周囲で1包化された夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A4D3F12A698E35
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/20 日勤看護師が薬袋の差し替えのために訪室し、薬袋を確認したところ朝食後薬のプレドニゾロン、バイアスピリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0502CDB4098D7A25
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月1日朝〜3日夕までセフカペン内服の予定であったが10月3日昼に飲みきってしまったと報告あった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H060EE408472B0C99
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/30、内服レベルD管理患者の経管での夕食後薬を投与し忘れた。夕食後薬にアスパラカリウム散とサムスカ顆粒があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B0378B3938B6DDE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後に内服する予定のクラリチンドライシロップ1%が内服できなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B28212033D9AFEC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日分の薬袋を看護師で箱にセットし内服管理していた患者。夕食後、患者は当日分の夕食後薬ではなく翌日分の朝食後薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D01B45F2C7F9CD6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時にオキシコンチンがあるが時間を見ていなくて忘れてしまっており、日勤の先輩が気づいてくださり与薬わすれにはな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB3BBEE24302E49
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の内服確認を行うために訪室すると、内服セットボックスにセットされた当日分の「昼」のベタヒスチンメシルが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1013AA6958100518
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
貧血、消化管出血の疑いで前日に緊急入院した患者。緊急入院時に受け持った看護師は自宅では内服忘れがなく自己管理可...