事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0689A3F4E9E7D07B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/28に使用したフェンタニルの残薬シリンジの返却忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A543FC4086614D5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸障害と炎症反応上昇のため、抗菌剤をVCM+MEPMにエスカレーションすることにした。医師1がVCM投与良を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H240E0954E435586B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2時のin/outバランス測定の際、計算間違い・見間違いにてマイナスバランスに転じていると勘違いした。一般指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31893CD2A36C3737
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時より投与予定であったビーフリード500mlを開通せずに投与した。その後も点滴の速度確認を何度か行ったが未...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7743A3D8B0E11DB8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D8A8529FEEEBD16
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸癌・肝転移で抗がん剤治療中の患者。FOLFOX+biweeklyCmab療法中。11/2の18時頃に46時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C12D1C3CAFA7735
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月23日に気管内挿管を行った患者。同日17時にヘパリンナトリウム8000単位+NS40mlを2.2ml/Hで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADD85A9FB4FACB11
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、DTIC7クール目を施行する患者であった。ダカルバジンの投与前にグラニセトロン+デキサートの投与があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6539F077B645A75
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
一次的な過量、過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD2EE6207099C280
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸癌・肝転移で抗がん剤治療中の患者。FOLFOX+biweeklyCmab療法中。11/2の18時頃に46時...