事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H059491C1EE2C06F9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時３０分ケモセンターより調剤薬が届いたため看護師２名でＰＣとレジメンを使用し、点滴のダブルチェックを行う。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B5812E792973581
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はビーフリード500×2/日実施していた。21：10輸液ポンプのアラームが鳴り看護師はビーフリードを更新し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1265C9CC813671B8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後３日目の患者。末梢からビーフリードを投与していた。１０００ｍｌを１２時間で投与する指示であったが、２２時４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B34A57C45C1CCC4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B63E1CC00F2DCF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前回造影ＣＴ（イオパミロン）の際に症状が出現したとの報告があり、グレード１対応と前回薬剤を避けて、本日の造影剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293C4EC8796A97F9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後ＰＡＣＵで、退室後の隣の患者のフェンタニルを、誤って投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F27C98ADED3B87B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師はホスミシン2ｇ500ｍｇ×2投与の指示を出した。看護師は２２時に、１０mlで溶解し2.5ｍｌ投与すべきと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33BA190C47895CC4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日１９時に医師から指示が出た。メロペネム0.5ｇ＋生食100を本日は１回、明日からは３回（６時、１４時、２２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H395AD093797DE76D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時にビタメジンとソルデムが混注された点滴が急速落下してることを担当看護師が発見する。本来５００ｍｌを４２ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CB4B9767A13B7F6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急病棟から転入患者のソルアセトＦが２時間で１００ｍｌ急速落下した。２０ｍｌ／ｈの指示であったが、救急病棟から...
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