事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0161ADCF8A6DC46A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続投与のオノアクトがクランプされていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H033C2411B13F726B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１：００頃キュビシン静注の投与前フラッシュとして生食注シリンジ１０ｍｌの投与を他看護師に依頼し、実施したこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ADA4671923D8920
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無呼吸発作予防薬の注射指示が９／２３を最後に切れていたが、当日担当者（医師／看護師）、翌日以降の担当者（医師／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DF5C9C6026F003C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時に２種類の抗生剤を側管点滴と側管静注で投与の指示があったが、２種類とも側管静注で投与してしまった。投与後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3247BCC359EB3458
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33AD9CF6BD25990F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者氏名を確認せずに麻薬を持ち出し、使用していたところ、処方箋が別の名前の患者であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41784FCA967BDB2F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アクテムラは生物学的製剤で、発熱・悪心・吐気・頭痛・発疹が発生する可能性があるため、本来は化学療法室で点滴をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42DF28B43DCA721E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時のデクスメデトミジン静注のシリンジ交換時、開始ボタンを押したがクレンメを開けておらず１０分ほど患者に投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H443FA2965DC4A74C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査後ペチジンの量を１A使用したと思い込み麻薬伝票に使用量１Aと記入してしまった。ダブルチェックのため検査に付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BF5B07A552C4D24
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８月４日外来ドック受診者。マンモグラフィー（以下ＭＭＧ）を受けていないと職場保健管理室経由で、８月１７日当セン...
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