事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0071CA73190D79E0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低血糖性脳症で意識レベル低下している患者。就寝前のペン型インスリン皮下注射を行った後、皮膚表面が濡れており、イ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0464C3543C4B3618
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキファスト持続皮下注射中。呼吸困難時の早送り実施の際に、シリンジ交換が必要になりポンプにセットを行おうとした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072F9E849E131A61
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外科手術後、ICU帰室した患者。 13時帰室しており、昼分のスライディングスケールの指示が入力されていたが、入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083EA2298C2EDEC1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リウマチ患者の注射と他疾患の整形医師の受診が同日にあった。注射オーダーを出した医師の受診はなく、研修医の注射問...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B5A2FF33EBF369
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事が再開されたにもかかわらず食後の14時に血糖測定をし、食前の血糖測定を実施しなかったインシデントを起こした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD7939C9305D3B6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は不穏時の指示としてコントミン筋注25ｍｇ0.5管を出していた。夜勤の担当者は患者の不穏があり19：05ダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E1E2C6995D42809
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リウマチ患者の注射と他疾患の整形医師の受診が同日にあった。注射オーダーを出した医師の受診はなく、研修医の注射問...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E92BB97490B316
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師は、診察終了した患者Ａの注射指示を受け、すでに準備されていた注射指示書と薬剤の入ったトレイを看護師（当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H184E4F8FAAEF1EDF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 スケールに従ったインスリン投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23FCCB5F6A098F20
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン管理中の患者。毎注入食前に血糖測定とインスリン投与を行っていた。 昼注入食前にインスリン注射を準備し...
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