事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001A1C1633717205
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師AとBで患者数名を担当しており、そのうち女性患者は2名だった。看護師Aが昼分の内服薬を確認して担当患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012EFFED60080C3D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
蜂窩織炎にて入院の患者。朝夕食後にミノマイシンの内服があるため、酸化マグネシウムは昼と眠前の内服となっていたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05455BB30ED2BD44
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋には頓用と記載あるが、薬袋には記載されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0629F884D1ECAF9F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
退室時、当該患者の内服の中に他患者の内服が混在した状態で病棟看護師に渡した。その後病棟看護師より連絡があり、上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F0ACA1AA006A28
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎椎間板ヘルニアで入院中の患者。 透析日であり、夕食を19時に延食。受け持ち看護師が夕食配膳しようと病室に向...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B75284F0B875C3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
与薬準備の際、一緒に施行し、フェンタニルを10mlシリンジに3A(6ml)吸引しすぐに4ml使用したことは確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9F412EFBFF4B0D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の内服を準備中、BOXの中に処方にない薬が入っているのを発見した。誰のものか不明なため返納した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C013101B9F2C92C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴台から受け持ち患者の点滴を児ベッドサイドへ持っていった際に、他患者の点滴トレイも一緒に持ってきてしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C7E768643C62B1A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬を確認中、メトホルミン4錠分2の指示にメトホルミン2錠分2で準備がしてあった。赤ラインは4錠の所だけに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D4A5A462AA46C09
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:00 準夜開始時、日勤者よりMSコンチンは明日から内服分の新規処方14錠、残薬1錠であることを申し送り受...