事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A27B358BFB160C4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴中の患者。点滴本体に塩化Na2A点注の指示が出た。本体へ点注したが、ラベルを点滴本体に貼り忘れていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H337B2E251B10AC5B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で点滴の準備をしていた際、DIVにヒューマリンを混注していたが、開封日が記載されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39023FDD96298632
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医が当日に治療指示を入力、担当看護師より薬剤の調製依頼を調製担当の薬剤師に行ったところ、薬剤の在庫が確保し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H542885B7272C9568
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DIV日中のみの患者。日勤看護師にて10時ルート確保し、ソルデム3A500mlを22時までに合わせていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD72F9FDA2856BA3E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食シリンジ10mLの、半分のみ使用したものが未使用品として病棟より返品処理された。外包装は半分開いた状態だっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8C0F836F53B3A8F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞後リハビリ目的にて入院の患者。インスリンの使用期限が数日過ぎていたが、転院当日に持参されていたインスリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1592B3C361E8372
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同病棟に入院している患者Aに同病棟同名患者Bの注射ラベルが紛れ込んでいた。 注射準備をしていた看護師により発見...
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