事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1347CE5A6BF6B11E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時のミキシングを行う点滴のなかに今回のチエクールがあり、混注。 ミキシングの際確認する注射箋では斜線が入っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2320B53B06DE19F6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支ファイバーに対しフェンタニル０．１ｍｇ１Ａ処方のところ、病棟薬剤師が誤ってモルヒネ塩酸塩注射液１０ｍｇを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H460DB67E97D47C09
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソリタT3号輸液200mLのところ、誤ってソルアセトD輸液 500mLで払い出してしまった。 監査した薬剤師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D2368CA66AC5652
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
数量間違い調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H599B80D97C005D99
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他の病棟に入院中の患者の注射薬が、東３Fの注射薬カートに調剤してあった。鑑査時に気付かず、そのまま払い出した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H642C15DD105AEB36
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配合変化あり ラクテックの適応上の注意に記載
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66C44E58884EA126
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アクテムラ点滴静注用80mg 4mL 2Vを払い出さなければならないところ、1Vしか払い出さなかった。外来看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H682F59ADC55D053E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／22注射セットを行う際、フィジオ35輸液を取りそろえるところ誤って140輸液を取りそろえてセットしてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H744243E48AE6ECD3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メイロン静注7％20mL 2A、生食50mLを調剤した。ボトル内の容量不足のため、メイロン静注7％20mL 0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H797EAE4FD5EEDE23
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/22 18時すぎに注射処方を受付したが特に新規処方はなかった。 5/23 処方分のアクチット輸液が調剤され...
▲
page
top