事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0346A953B40DAB28
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方でボンビバ錠の所、同効薬であるリセドロン錠を誤って調剤。 監査でも見落としてしまい患者へ薬が渡り、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11C636F85E111006
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
漢方内服中の患者。1包分1 2日分の処方であり、漢方は合計2包で良いが、6包あり。 病棟薬剤師へ報告し4包返却...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16CF9A861EF9C869
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋と薬剤が合っているかを照合したところ、アローゼンの処方箋は0.5gを2包、5回分であったが、上がってきた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B940890F74734B3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェノフィブラート53.3mg77錠を調剤すべきところ、間違ってベザフィブラート77錠を調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4781415FE53F9E17
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟から薬局へ薬剤の粉砕依頼があったが、指示簿のコピーと送られてきた薬剤の患者名が異なることを薬剤師が発見した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A114A8E83258E68
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アクトス30mgのところアクトス15mgを調剤した。鑑査者が誤りに気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AB6778EC4A01593
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生物質を曜日指定で内服する患者の処方 (日)・(火)・(木)で内服する薬の(木)のみ1週先の日付に なってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CF374A20A503E74
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
オーグメンチン処方のところ、アモキシシリンで調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B6B0BD5F7FC0039
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日ダラキューロ初回投与の患者。前投与にカロナール300mg2錠、レスタミン10mg3錠、モンテルカスト10m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65AA73E76DCD41C0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格違い調剤 2.5mg⇒5mg