事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H183D28E7334B99B2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／16まで定期処方あり、8／17‐処方切れだったが、8／18‐処方が出ており、8／17の1日分の処方が抜けて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2730C8FECF6B28A1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／29退院患者へ持参薬の中止薬を返し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B2606C478E141D4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院薬剤依頼箋の患者氏名と、薬袋の患者名が異なっていることに気付かず、持参薬鑑別をしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ECD73F2D7D7002E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方単位間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H439B5D51882FB456
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別入力の際に患者選択を間違い別患者の持参薬内容を入力してしまった。 その後誤った持参薬鑑別をもとに処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EEC10AAA9A07B3A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
木曜日の夕、眠前に内服予定の薬が金曜日に分包されており、事前に気づいたため、分包し直した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69228C16A7D7A037
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤鑑別に降ろす際、他患者のカルテから鑑別依頼用紙を出してしまい患者間違いのまま薬剤部へ送ってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82C183FC826AC863
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来受診患者、尿管結石にて鎮痛剤処方あるが、処方オーダーが出ていることに気づかず帰宅させた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8600A2F0C50F09F8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オーダリングシステムから電子カルテへのコンバートされた情報のうち薬剤の規格が違っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C6398351C4FFAC7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/5に薬剤科の窓口に外来の患者さんが来て、入院の為の薬剤鑑別を行った。外来の看護師が薬剤鑑別表を確認し、用法...
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