事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011375DE904E4B7E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
該当患者は右中葉原発性肺腺癌 cT1N3M1c であり、入院にて抗がん剤療法であるCBDCA+PEM療法を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H060EE408472B0C99
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/30、内服レベルD管理患者の経管での夕食後薬を投与し忘れた。夕食後薬にアスパラカリウム散とサムスカ顆粒があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0689A3F4E9E7D07B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/28に使用したフェンタニルの残薬シリンジの返却忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C933732C51ACA4
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者Aの体重をスマートデバイスより患者Bのカルテに入力した。翌日、他看護師が患者Bの体重が12.6kg減ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D4A5A462AA46C09
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:00 準夜開始時、日勤者よりMSコンチンは明日から内服分の新規処方14錠、残薬1錠であることを申し送り受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E90B454E649208F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法施行患者(EC療法) 発熱時の対応として レボフロキサシン500mg 1日1回1錠 7日分で処方あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H118FD03623E2A433
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
テプレノン細粒の過小内服。新型コロナウイルス感染症の疑いで入院中の患者。内服レベルDで管理されていた。5/23...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16CF9A861EF9C869
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋と薬剤が合っているかを照合したところ、アローゼンの処方箋は0.5gを2包、5回分であったが、上がってきた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16F26DCB0D901959
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
リツキサン初回投与日注射指示ワークシートにて注射指示のチェックを行ったところ、リツキサンのコメントを確認すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19534B4FED174404
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:36に医師は18:00投与予定であったタゾピペをスルバシリンに変更した。17:49にリーダー看護師が変更...