事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0700B0B04500044A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リブレセンサーを装着したままの患者がいる、どうすべきかと手術室から連絡あり発覚。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11C636F85E111006
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
漢方内服中の患者。1包分1 2日分の処方であり、漢方は合計2包で良いが、6包あり。 病棟薬剤師へ報告し4包返却...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EB20597C5DE6AB6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
関節鏡下抜釘術の際、膝の関節鏡操作が終わって、執刀医の医師が関節鏡スコープを外して器械台に返そうとした際に、助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BD8147417FDE1B3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急A型大動脈解離手術中に出血がとまらず、血液を吸引しながら補助循環を導入し、ICUへ移動する必要が生じた。し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42A0B78EED310A71
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、隣の患者と間違えて持続抗凝固薬のルートクランプした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EEC10AAA9A07B3A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
木曜日の夕、眠前に内服予定の薬が金曜日に分包されており、事前に気づいたため、分包し直した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5B19222D9296906
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
妊娠糖尿病で入院中の患者でインスリン導入の指示があった。処方箋・薬剤・指示コメントの記載はヒューマログ注ミリオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9F2DA80E4249B8E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
●/16、内科2事務からリブレ導入した患者が手技確立困難との診療記事があると情報をもらい、カルテを確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6154C56048E95E3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前のインスリンチェック時にヒューマログ注ミリオペンにインスリングラルギンのラベルが貼付してあった。 投与前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBA6DE1E860BC7D3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/28よりレバミピド中止、ランソプラゾールへ変更の指示があったが8/4〜8/9、8/17〜8/18に同時投与...
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