事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0161ADCF8A6DC46A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続投与のオノアクトがクランプされていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072F9E849E131A61
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外科手術後、ICU帰室した患者。 13時帰室しており、昼分のスライディングスケールの指示が入力されていたが、入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D4467BBAA40E068
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用時の廃棄部分が患者の背部にあった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H129673D8EC1776BE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トリロジー回路が破損していることを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H138462CA7041553F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右蝶形骨髄膜腫に対し、回答摘出後ICU入室した。翌日、全身状態安定し、一般病棟へ転棟した。病棟から持参していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152C0BD4443C011E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の点滴オーダーの変更あり、看護師Aにより取り揃え、看護師Bにより混注がされた。受け持ち看護師Cがオーダー内容...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B34A57C45C1CCC4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BAE4B788B637427
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ出棟後人工呼吸器を再接続した際に加温加湿器電源入れ忘れ、約６時間加温加湿していない状態で使用されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H292FC31655231DEE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔科医師よりオノアクト投与中止と酸素投与中止の口答指示を受け実施した。１時間後、麻酔科医師より酸素投与終了の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3247BCC359EB3458
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
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