事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
67件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0670F9C7614D7F54
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
橈骨遠位端骨折の観血的整復固定術でターニケットを使用した。開始時指示の加圧がされたことを確認し手術を開始した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B75284F0B875C3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
与薬準備の際、一緒に施行し、フェンタニルを10mlシリンジに3A（6ml）吸引しすぐに4ml使用したことは確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H190DDED78AD4A99C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者入室後、麻酔器の画面がエラー画面になっており使用できない状況であることに気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20122C90456A8ED5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／5（木）16：30頃、借用器械内のピンが入っているパックに異物が入っていると、手術センター副師長より報告を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293C4EC8796A97F9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後ＰＡＣＵで、退室後の隣の患者のフェンタニルを、誤って投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33AD9CF6BD25990F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者氏名を確認せずに麻薬を持ち出し、使用していたところ、処方箋が別の名前の患者であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35273CF2E7EAD0F6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１は当事者２とＴＨＡの器械出しを交代した。 引継ぎの際に、当事者２より、業者器械のネジ２つがスカルペルホ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A24A707A26D5C2D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急遽手術となり点滴の確認をダブルチェックし抗生剤は手術室に持参した。補液は手術後１本目ソルアセトFと指示があっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42CFBC5B60BB1E4F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダヴィンチ支援下で腎腫瘍摘出術を担当した。 夜勤者が作成したベッドを確認すると、頭側の部品がつけられていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46B061BB43744EF8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼓室形成術の外回り看護師を担当していた。抜管後、麻酔科医師が使用したバイトブロックを感染廃棄物に破棄していたと...
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